探索医保支付方式改革下的基金监管新路径
深化医保支付方式改革是党中央、国务院作出的重要决策部署，也是医疗保障制度自身发展完善、不断提高基金使用效率的必然要求。按照《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，目前，DRG/DIP支付方式改革已经进入深水区，在引导医疗机构加强管理、促进医保基金提质增效的同时，也推动医疗行为发生深刻变化，让医疗机构使用医保基金的方式由“按项目”结算变为按病组（种）“打包”结算，一定程度上抑制了医疗机构过度医疗的利益驱动，促进医疗机构以收入为中心转向以质量和成本为中心，提升医保基金的使用效率。
然而，随着医保支付方式改革的不断深入，医疗机构和医生对DRG/DIP付费规则逐步熟悉。在医疗机构外延性扩张不变的前提下，不可避免地会倾向于将医疗服务行为向更趋利的方向进行适应性调整，其中一部分可能会演变成各类医保违规行为，由此也带来一些新的基金安全风险，包括高套病组、低标入院、分解住院、转移费用、推诿患者等。对此，医保业内人士普遍认为，这些行为在浪费医疗资源、医保基金的同时，更损害了参保人的合法利益，需要医保部门加强对DRG/DIP付费下医保基金使用的监管，从而保障基金安全和有效使用。
无疑，面对更为专业、复杂的DRG/DIP付费方式，各种欺诈骗保行为更具隐蔽性，对医保基金监管工作提出了新的挑战，亟需医保部门转变工作理念和创新监管方法。近年来，各地医保部门紧密结合国家医保局关于支付方式改革和基金监管的统一部署和工作要求，重点针对DRG/DIP付费可能面临的上述违规问题，积极探索医保基金监管新路径，在取得显著成效的同时，也形成了一批可复制、可推广的经验。笔者通过梳理部分典型地区的具体实践，发现各地在DRG/DIP付费下的基金监管方面各有千秋、各具特色。
一是适应DRG/DIP付费特点，提升医保协议管理精细化水平。如上海运用协议管理，建立医疗机构综合评估机制。山东日照结合区域点数法总额预算管理，增加结算清单填写的约束条款，规范填写和上传，增加DRG结算数据核对、材料报送要求和办结时限条款，确保DRG按时结算；同时，量化平均住院日、床位使用率、人次人头比、次均费用、重点监控药品等重点监控数据。江西赣州则在定点协议中专门补充DIP付费服务协议条款，明确监管范围，并通过建立指标监测体系，进行动态预警和提醒。浙江乐清则对医疗机构次均费用、CMI指数、病种变化情况等DRG相关指标进行综合监测，推动定点医疗机构提升DRG管理规范化水平。
二是加强智能监控系统应用，变“事后分析”为“事中监管”。如上海基于DRG和DIP病种指数与指数单价，设定病种分值单价、药品分值单价和耗材分值单价等偏离度标准，通过与标准比较、与自身趋势比较等维度，支持从机构到科室、医生、病组进行逐层分析，对异常病例进行监测预警。山东日照则构建了DRG运行监测分析机制，对试点医疗机构的结算病案情况、核心指标运行情况、次均费用、收入结构等多项运行指标进行监测并及时评估。
三是建立健全针对DRG/DIP支付方式的监控知识库、规则库指标体系。如四川省眉山市以DRG关键指标监控及医学、医保监管规则构建线上监管规则库。线上监管体系审核检出疑似违规行为后，医保审核人员在线上对疑似违规病例进行初审判定，剔除假阳性病例（是指线上智能审核规则检出违规，经核查不存在违规行为的病例），为线下核查明确核查对象及核查要点，进一步缩小线下核查范围。
四是加强数据质量控制，深化大数据应用。在数据质量控制方面，北京市西城区采取零差别把控数据质量，对核心数据的质量进行零差别校验，并实时开展情况通报，督促各定点医疗机构及时整改，保证DRG指标测算准确性。江西赣州通过建立编码陪审机制、医保电子大数据存储机制、数据实时校验反馈修订机制、清算解读机制等，全面加强数据质量控制。在数据应用方面，北京市西城区则以大数据分析为基础开展数据建模，通过采集定点医疗机构数据完成数据建模。江西赣州则基于大数据建立病种标准管理体系，对医院基金支付、医疗服务行为进行精准监管，行动对不合理诊疗行为的快速识别、科学评价与合理纠正。
五是加强多部门联动，探索监管一体化。如上海建立与DRG/DIP支付方式相匹配的疾病组合诊断路径和治疗路径，形成临床诊疗轨迹，与卫生健康部门合作，加强综合监管。北京市西城区建立了由医保局、卫生健康委、市场监管局、财政局、人力社保局、民政局为主，多个部门参与的部门协调工作小组，强化部门协同。山东日照则联合卫生健康、市场监管部门等建立了失信联合惩戒机制，及时公示检查结果，强化结果互认，对失信行为依法实施联合惩戒。
六是探索专项检查，针对DRG/DIP付费特点精准化开展检查。如山东日照建立了DRG病案质量专项检查机制，依据监测指标提示情况，对出现风险提示且实际发生病例较多的DRG组和医院，抽调病历开展病案质量专项检查，督促定点医疗机构主动加强院内质控体系，切实提升病案管理水平和编码准确率。浙江乐清则针对各医疗机构业务及费用结构特点，开展病案质量专项检查，对病案质量不高等共性问题全面清查，集中协调解决。
除上述举措外，各地还普遍通过加强信用监管、加大宣传警示、鼓励社会共同参与等途径，进一步强化基金监管的震慑力。
结语：随着支付方式改革工作不断深化，基金监管工作面临着新形势、新任务，相关政策和理论也需要跟上时代的步伐，同时也需要医保监管理念的更新和人才素质的建设，多方发力才能做好DRG/DIP支付方式改革下的医保基金监管。同时，各地医保管理部门也可积极与高校、学术机构、信息技术公司等第三方合作开展专题研究，探索DRG/DIP支付方式改革下的医保基金监管新的方式方法，并将研究成果及时转化为实践应用，助力医保支付方式改革的高质量发展。
来源 | 中国医疗保险 梦瑶
编辑 | 王梦媛 吴晗潇
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